Koning Willem-Alexander – naast zijn koningschap parttime vlieger bij de KLM – deelde eind vorig jaar in zijn kersttoespraak een interessante observatie:  

"In de luchtvaart is het gebruikelijk om dingen die misgaan niet onder de pet te houden, maar juist te delen. Wij piloten melden incidenten en misverstanden uit de praktijk die vervolgens worden verwerkt in trainingen en opleidingen. Ik heb daar regelmatig plezier van gehad. Het helpt je om steeds een beetje beter te worden en maakt het vliegen nog veiliger." 
 
"Een harde afrekencultuur maakt onze leefwereld onherbergzaam. Ze belemmert bovendien dat we samen verder komen en oplossingen vinden. Als we onze energie nu eens zouden besteden aan het samen vinden van oplossingen, dan komen we veel verder." 

Meer lerend vermogen vanuit de luchtvaart 

Voor wie niet zo thuis is in het luchtvaartdomein maar wel graag het lerend vermogen van de eigen organisatie zou willen versterken, volgt hieronder een samenvatting van die luchtvaartcultuur. Die is alleen niet zonder meer bruikbaar. Elementen moeten worden vertaald naar het eigen domein en dan kun je alleen doen vanuit de kennis van dat eigen domein. 

Het goede nieuws: een lerende organisatie is niet ingewikkeld en kan ontstaan op een voedingsbodem van slechts zes elementen”

Het goede nieuws: een lerende organisatie is niet ingewikkeld en kan ontstaan op een voedingsbodem van slechts zes elementen. Het slechte nieuws: het is erg moeilijk een lerende cultuur daadwerkelijk in een organisatie te laten groeien. Dat komt omdat die zes elementen indruisen tegen wat mensen en organisaties bij voorkeur doen en ook gewend zijn te doen. 
 
Als hulpmiddel voor praktische implementatie is daarom de DEGAS-cirkel beschikbaar, een raamwerk waarin die zes elementen met elkaar zijn verbonden. De hoeksteen is een Just Culture, wat meteen ook het enige element is dat top-down moet worden ingevoerd. 

1. Zorg voor een Just Culture 

De term Just Culture is ontstaan vanuit de luchtvaart, het komt neer op een besef dat fouten maken menselijk is, en hoe we daar het beste mee om kunnen gaan. Voor een lerende organisatie is een Just Culture de allerbelangrijkste voorwaarde. Verwar dit niet met een no-blame culture. Mensen worden wel degelijk verantwoordelijk gehouden voor grove nalatigheid of crimineel gedrag. Veel van de Just Culture-literatuur gaat over het trekken van die lijn tussen grove nalatigheid en alle andere zaken die verkeerd gaan en over wie het recht heeft die lijn te trekken.  

Het belangrijkste is dat alleen in een Just Culture mensen zonder angst voor repercussies tot in detail kunnen praten over wat er nu eigenlijk mis is gegaan.  

2. Vertel de echte verhalen achter voorvallen 

Essentieel voor een lerende organisatie is het delen van de echte verhalen achter voorvallen. Je kunt bijhouden wat er verkeerd gaat en de meeste organisaties doen dat ook. Maar een statistiek laat alleen ziet dat en waar iets niet goed gaat. Een statistiek vertelt niet wat het probleem eigenlijk is. Daarvoor moet je het hele verhaal achter een voorval kennen. Inclusief de oncomfortabele details waarover de actoren het eigenlijk liever niet zouden hebben. 
 
Daarbij moet je ook leren van zaken die verkeerd gingen – al dan niet door eigen fouten – maar briljant werden opgevangen voor er daadwerkelijk schade ontstond. Die voorvallen zijn een goedkope bron van kennis en ze zijn bovendien talrijk. 

3. Durf incidenten diep te analyseren 

Het derde kenmerk van een lerende organisatie is een diepe analyse van voorvallen. Vaak stopt de analyse van een voorval op het moment dat een overtreding van de regels wordt geconstateerd. Wanneer het gaat om malafide gedrag, dus grove nalatigheid of opzet, dan kan dat inderdaad voldoende zijn en ligt een sanctie voor de hand. 
 
Maar wanneer het gaat om bonafide gedrag is straffen de verkeerde aanpak. En in een normale organisatie – waarin normale mensen normaal werk doen – is de bonafide situatie veel waarschijnlijker. De betere aanpak is dan proberen onderliggende oorzaken te achterhalen, zoals onvoldoende training, tijd, onderhoud of informatie.  

De meest waardevolle inzichten ontstaan wanneer begrip wordt verkregen waardoor of waarom bij een bewuste afwijking van een procedure de actoren ervan overtuigd waren dat hun actie de juiste was. In de specifieke situatie waarin ze zich bevonden en op basis van de beperkte informatie en tijd die ze hadden, kwamen ze tot een bepaald besluit.  
 
Heeft dat besluit niet goed uitgepakt, dan is het niet zozeer een kwestie van schuldigen aanwijzen, maar wel van de situatie beter begrijpen. Om er in de toekomst beter mee om te kunnen gaan. Dat kan alleen na een gedegen analyse. 

4. Leer regels te gebruiken als hulpmiddel 

Het vierde element van een lerende organisatie is het inzicht dat een systeem dat afhankelijk is van de onfeilbaarheid van een mens, gedoemd is vroeg of laat te falen. Het is gebruikelijk te proberen dat falen te voorkomen met regels en procedures die de acties inperken die de mens mag ondernemen. Dat werkt, vooral in eenvoudige systemen, maar hoge betrouwbaarheid blijft buiten bereik. Een aantal vanzelfsprekende beperkingen is nodig, maar daarbuiten kan beperkingen opleggen zelfs leiden tot meer in plaats van minder ongewenste voorvallen. 
 
Voor de volgende stap is het daarom noodzakelijk niet verder te gaan met pogingen ongewenste handelingen te voorkomen, maar over te stappen op het bevorderen en ondersteunen van gewenste handelingen en de daarmee gepaard gaande afwegingen. In alle gevallen geldt dat regels gereedschap zijn. Rules are tools, het zijn in essentie degelijke hulpmiddelen om een doel te bereiken. Dat geldt ook voor de ondersteuning die de feilbare mens wordt geboden, zoals checklisten, procedures en teamwork. 
 
Een checklist is precies dat: ondersteuning van de feilbare mens. Helaas wordt een zeer effectief stuk gereedschap als een checklist vaak niet als zodanig gebruikt. Een lijst die moet worden afgevinkt en gearchiveerd is een instrument geworden om verantwoording af te laten leggen en de professionals te controleren. Dat is geen hulpmiddel, maar een belasting. 

5. Beschouw veiligheid niet als hoogste prioriteit 

Organisaties en politici hebben de neiging te stellen dat veiligheid altijd de eerste prioriteit heeft. Maar dat kan in de echte wereld nooit waar zijn. Veiligheid is niet aan of uit, het is een niveau. En hoe hoog dat niveau ook is, het kan altijd beter. Alleen kost dat veel en levert het nog maar weinig op.  
 
Als je veiligheid echt de hoogste prioriteit geeft, is een organisatie binnen de kortste keren failliet. Het product of de dienst die werd geleverd is dan niet meer voor de samenleving beschikbaar. Uiteraard moet het bestaande veiligheidsniveau wel voor de samenleving acceptabel zijn. 

Er zal dus altijd sprake moeten zijn van het vinden van een evenwicht tussen strijdige doelstellingen. Dat is het vijfde element van een lerende organisatie. Door te stellen dat veiligheid de hoogste prioriteit heeft wordt dat zoeken naar evenwicht uit beeld geduwd, want het kan per definitie niet plaatsvinden. 
 
Maar onvermijdelijk worden in het dagelijkse werk vaak wel afwegingen gemaakt. Alleen door dat onder ogen te zien is het mogelijk de afwegingen te delen en zeker te stellen dat inderdaad zowel voor de organisatie in het bijzonder als voor de samenleving als geheel de beste keuzes zijn gemaakt. En dus de optimale balans is gevonden. 

6. Investeer in veerkrachtige medewerkers 

De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar en daarom is veerkracht, het zesde kenmerk van een lerende organisatie, ook onmisbaar. Het begint met de techniek en de procedures, die aan specifieke eisen moeten voldoen. Maar het belangrijkste is de mens. De actoren binnen de organisatie moeten de kennis en de kunde hebben om in onverwachte situaties verstandige beslissingen te kunnen nemen. Want de fundamentele onvoorspelbaarheid van de wereld sluit uit dat elke mogelijke situatie in een procedure kan worden gevangen. 

Het systeem moet zo worden ontworpen dat de mens veel vaker de held is dan de faalfactor”

Het interessante is dat de menselijke eigenschappen die maken dat een mens in een bepaalde situatie faalt, dezelfde eigenschappen zijn die in een net iets andere situatie maken dat hij de zaak juist redt. Het is dus geen goed idee te proberen de mens uit het systeem weg te ontwerpen. Het systeem moet eerder zo worden ontworpen dat de mens veel vaker de held is dan de faalfactor.